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対象部位 (複数可)※
 首 腕 手 手指 背中 肩 太もも ヒザ下 その他

大きさ（不規則な柄の場合はおおよそで構いません。）
　タテｃｍ × ヨコｃｍ

ご相談内容 ※
治療時間や痛みなどご不明な点があれば具体的にご記入ください。

以前、当院にお問い合わせ・来院ございますか？
 今回はじめて メール相談 電話相談 カウンセリングのみ 当院で治療経験あり (他施術含む)

他クリニックにて、カウンセリングを受けたことがありますか？
 なし 他クリニックにてカウンセリング経験あり